Как написать отчет о ситуации за 7 шагов (и почему они важны)
7 сентября 2021 г.
История болезни — это документ, который определяет и детализирует определенный симптом, болезнь, травму, диагноз, лечение или выздоровление пациента. Много студентов, врачи или медсестры могут писать отчеты о случаях, когда они замечают, что пациент проходит необычный медицинский опыт. Студент-медик или специалист может опубликовать отчет о болезни по определенным причинам, в том числе:
У пациента редкое или неизвестное заболевание.
Между определенными заболеваниями и симптомами возникает редкая и неожиданная связь.
При лечении больного возникает неожиданная реакция.
Врач или хирург должен провести уникальное лечение или операцию на пациенте, чтобы вылечить его.
Врач хочет проверить новую теорию лечения на инфицированном пациенте.
Когда обнаруживается новое медицинское открытие, студенты или врачи документируют это в истории болезни. Этот клинический случай может служить справочным материалом для ученых, ищущих новые методы лечения, или для врачей, которым нужен диагноз, соответствующий симптомам их пациента. Хорошо составленный клинический случай может помочь медицинским работникам найти ответы, которые они ищут.
В этой статье мы объясним важность отчета о случае, как написать отчет о случае и советы по написанию эффективного отчета о случае.
Почему отчет о клиническом случае важен
Если отчет о болезни опубликован, многие другие медицинские работники могут использовать его, чтобы узнать больше о редких заболеваниях или расстройствах, чтобы помочь найти методы лечения или лекарства. Изучая поведение, симптомы и проблемы, с которыми сталкивается пациент при диагностировании его заболевания, медицинские работники могут определить, какое это заболевание или расстройство, как его предотвратить и какие методы лечения являются лучшими.
Его также можно использовать в качестве ресурса для врачей, у которых есть пациент с похожими симптомами, но у него есть проблемы с диагностикой или лечением. Они могут ссылаться на эти различные тематические исследования, чтобы получить представление о том, что может быть у их пациента и как его лечили в тематическом исследовании.
Как написать отчет о случае
При написании отчета о клиническом случае вы должны предоставить детали, которые являются ценными и значимыми для болезни или расстройства пациента. Многие медицинские работники будут читать этот отчет, чтобы найти важные детали, поэтому вы должны убедиться, что он хорошо структурирован и правильно отформатирован. Следуйте приведенным ниже инструкциям, чтобы узнать, как написать отчет о ситуации, который будет познавательным и полезным для читателей.
Определите, достаточно ли важна и уникальна ваша тема, чтобы о ней писать.
Выберите журнал, в котором вы хотите опубликовать отчет о вашем случае.
Попросите врача сотрудничать с вами.
Запросить разрешение у пациента.
Соберите все свои документы, исследования и соответствующую информацию.
Начните писать черновой вариант.
Отредактируйте отчет о вашем случае и отправьте.
1. Определите, достаточно ли важна и уникальна ваша тема, чтобы о ней писать.
Если вы нашли тему, которая, по вашему мнению, является ценной и достаточно значимой для того, чтобы медицинские работники могли обращаться к ней и проводить исследования, вы должны убедиться в этом. Найдите свою тему в Интернете, чтобы узнать, были ли другие отчеты о случаях этого заболевания или расстройства. Если вы найдете похожие совпадения, прочитайте их, чтобы определить, есть ли какие-либо различия между вашими и их. Даже если вы обнаружите отчеты по той же теме, вы все равно можете сохранить свой, если вспомогательная информация уникальна.
Например, если вы пишете отчет о заболевании, похожем на то, которое вы нашли в Интернете, но используете другой метод лечения, это можно считать уникальным отчетом о случае.
2. Выберите журнал, в котором вы хотите опубликовать отчет о вашем случае.
Следующий шаг — решить, где вы хотите опубликовать свой отчет о ситуации. Вы можете исследовать различные научные журналы в Интернете, чтобы найти тот, который связан с вашей темой. Например, существуют научные журналы по таким темам, как психические заболевания, детские болезни и заболевания костей или мышц.
Вы можете определить, в какие из них вы хотели бы внести свой вклад, а затем просмотреть их правила форматирования. Некоторым журналам потребуются определенные разделы, форматирование и информация для рассмотрения истории болезни для публикации. Внимательно ознакомьтесь с их рекомендациями, чтобы узнать, какой тип материала вам может понадобиться для представления в отчете.
3. Попросите врача сотрудничать с вами
После того, как вы выяснили свои детали, вы должны работать вместе с опытным врач чтобы направлять вас в ваших исследованиях. Они могут помочь вам преодолеть любые трудности при получении важной медицинской информации и могут предоставить медицинские знания об определенных заболеваниях или расстройствах, с которыми вы не знакомы. Если вы работаете в клинической больнице, врачи с большей вероятностью помогут вам в изучении вашего случая, поскольку они заинтересованы в том, чтобы помочь студентам учиться и продвигаться по карьерной лестнице.
Когда вы обращаетесь к врачу с просьбой о помощи, помните об общей цели вашего отчета и объясните, почему вы пишете этот отчет и какую пользу, по вашему мнению, он может принести другим медицинским работникам. Они могут поделиться своим мнением по делу, описав, считают ли они это ценным предметом. Врач также может дать вам идеи по темам, которые могут быть более важными и уникальными, чем ваша первоначальная тема.
Объясните им, как вы хотели бы, чтобы они помогли с отчетом о случае. Вы можете попросить их сопровождать вас и время от времени просматривать отчет, или вы можете попросить их написать отчет в соавторстве. Они должны дать вам ответ относительно того, что они могут сделать, чтобы помочь вам и какие ресурсы они могут предоставить.
4. Запросить разрешение у пациента
Следующим шагом является обсуждение вашего клинического случая с пациентом и объяснение, почему вы хотите, чтобы он стал предметом обсуждения. Поскольку у них может быть трудный медицинский путь, вы должны проявлять понимание и терпение, когда разговариваете с ними. Вы можете объяснить, почему вы хотите написать этот отчет о клиническом случае и что он может помочь другим пациентам, переживающим подобный опыт.
В зависимости от учреждения или публикации, для которой вы пишете, вам может потребоваться письменное согласие на включение пациента в ваш отчет. Вы можете либо использовать форму разрешения, предоставленную вашим учреждением, либо написать ее самостоятельно. Объясните пациенту, что вы можете использовать его имя, фотографии или видео в своем отчете в качестве вспомогательного материала. Если они согласятся, получите их подпись и выразите свою благодарность. Оставайтесь профессиональным и вежливым, даже если пациент не позволяет вам включить его в отчет.
5. Соберите все свои документы, исследования и соответствующую информацию
Теперь вы можете приступить к сбору информации, которая поможет вам написать сильный и информационный отчет о клиническом случае. Работая с пациентом во время лечения, физического осмотра и любых других взаимодействий, сохраняйте как можно больше информации. Все это может быть использовано в качестве доказательства в поддержку вашего утверждения в отчете. Другие документы, которые вы можете собрать для своего отчета, включают:
История болезни пациента
Отчеты о последующих визитах
Заметки о любых физических экзаменах
Результаты лабораторных исследований или визуализации
6. Начните писать черновик
После того, как вы собрали всю информацию и пациент завершил свое медицинское путешествие, вы можете приступить к составлению отчета о своем случае. Один из самых простых способов написания отчета о клиническом случае — разбить каждый раздел на части и соответствующим образом организовать свое исследование. Ниже приведены общие разделы, включенные в отчет о случае:
Резюме: Это первый раздел вашего отчета и часто пишется в последнюю очередь. В нем содержится краткий обзор дела и того, что вы нашли.
Ключевые слова. Укажите от трех до пяти слов, часто используемых в вашем отчете, которые, по вашему мнению, люди могут изучить при поиске вашего отчета.
Введение: Подробно расскажите о том, кто ваш пациент, какое у него заболевание или расстройство, происхождение заболевания, общие симптомы и как пациент мог заболеть.
Диагностическая оценка: Объясните, каким образом у пациента было диагностировано это заболевание или расстройство. Вы также можете подробно описать, каковы были их симптомы и какое заболевание вы или другие медицинские работники первоначально считали у них. Объясните, какие тесты вы проводили и каковы были результаты.
Терапевтическая оценка: опишите все терапевтические процедуры, которые вы применяли к пациенту, и сработали ли какие-либо из них. Если вы направили их к каким-либо консультантам или врачам-специалистам, объясните, насколько они были успешны и что они рекомендовали.
Последующее наблюдение и общий результат: после того, как пациент получил все возможное лечение, объясните конечный результат. Опишите, как пациент отреагировал на лечение и помогло ли оно вылечить его болезнь или помочь контролировать ее.
Обсуждение: Вы можете описать общее резюме дела. Подробно опишите полученные результаты и что вы узнали из этого исследования. Здесь же вы можете высказать, почему вы считаете, что этот отчет важен для просмотра медицинскими работниками, и что из него следует извлечь.
Заключение: Это ваше окончательное резюме. Расскажите читателю, какие уроки вы, возможно, извлекли, и какие выводы можно сделать из результатов.
Точка зрения пациента: поговорите с пациентом и спросите, каково было его общее впечатление. Задокументируйте их мысли и мнения о различных методах лечения, которые, по их мнению, помогли их состоянию здоровья.
Заявление о согласии пациента: Включите краткое заявление, информирующее читателя о том, что вы получили письменное согласие пациента на передачу этой информации.
7. Отредактируйте отчет о своем случае и отправьте
После того, как вы закончите составление отчета, просмотрите его для ясности. Добавьте любую дополнительную информацию, если есть части отчета, которые могут показаться неясными. После того, как вы просмотрели его самостоятельно и проверили на наличие орфографических или грамматических ошибок, вы должны попросить своего врача внести любые дополнительные изменения, правки или дополнения. Вы также можете попросить пациента просмотреть отчет, чтобы узнать его точку зрения или мнение. После того, как вы все скомпилируете, вы можете отправить свой отчет в публикацию.
Советы по написанию истории болезни
Когда вы создаете отчет о клиническом случае, вы хотите убедиться, что вы пишете документ, который поможет медицинским работникам найти новую и важную информацию. Чтобы сделать это, следуйте приведенным ниже советам, чтобы написать эффективный отчет о ситуации:
Попросите сторонние источники прочитать ваш отчет для ясности
Поскольку вы посвящаете значительное количество времени написанию отчета о вашем конкретном случае, вы должны предоставить другим также просмотреть отчет. Наряду с медицинскими работниками вы можете попросить читателей, не являющихся медицинскими работниками, просмотреть ваш отчет, чтобы убедиться, что он имеет смысл и его легко понять.
Делайте маркеры важной информации, прежде чем писать полные абзацы.
Может быть сложно сесть и начать писать полные абзацы выводов вашего отчета. Вместо этого вы можете писать хорошо организованные маркеры каждый раз, когда обнаруживаете находку или испытываете метод лечения. Это может помочь вам лучше документировать происшествия, как только вы столкнетесь с ними, что может помочь вам создать более подробные абзацы, когда придет время писать полный отчет о случае.
Дважды проверьте, соответствуете ли вы всем необходимым требованиям
Очень важно, чтобы вы соответствовали всем требованиям журнала, для которого вы пишете. Многие публикации регулярно получают несколько отчетов о случаях, поэтому ваш отчет должен быть идеальным. Если отчет о вашем случае не соответствует конкретным рекомендациям, просмотр вашего отчета в публикации, для которой вы его написали, может быть более сложным.