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13. Mai 2021

Krankenhäuser und Ärzte benötigen präzise Informationssysteme, um ihren Patienten die bestmögliche Pflege und Nachsorge bieten zu können. Bei der Verbesserung der klinischen Dokumentation (CDI) handelt es sich um den Prozess zur Verbesserung der Dokumentation und Kodierung von Erstattungsansprüchen, an dem mehrere Spezialisten und Mitglieder des Gesundheitsteams beteiligt sind. Wenn Sie in der Gesundheitsbranche arbeiten, kann es für Sie von Vorteil sein, mehr über CDI zu erfahren. In diesem Artikel besprechen wir, was ein Plan zur Verbesserung der klinischen Dokumentation ist, wer daran beteiligt ist, welche Elemente er hat und welche Vorteile er bietet.

Was ist eine verbesserte klinische Dokumentation?

Unter Verbesserung der klinischen Dokumentation versteht man den Prozess der Verbesserung medizinischer Unterlagen, um genaue Erstattungen, bessere Daten und bessere Patientenergebnisse zu gewährleisten. Es stellt sicher, dass Patienteninformationen zugänglich, korrekt und lesbar sind und dass Patientenanweisungen, Diagnosen und Pflege korrekt sind. Ein erfolgreiches Programm zur Verbesserung der klinischen Dokumentation stellt den genauen klinischen Status jedes Patienten sicher. Dieser Status bedeutet:

• Verschlüsselte Daten, die für die öffentliche Gesundheit verwendet werden

• Zeugnis des Arztes

• Krankheitsverfolgung

• Medizinische Forschung

• Qualitätsbericht

CDI ist für die Erreichung höchster Standards der Patientenversorgung unerlässlich. Daher erkennen Gesundheitsdienstleister und Aufsichtsbehörden an, wie wichtig es ist, in eine qualitativ hochwertige klinische Dokumentation zu investieren.

CDI-Programme begannen, als Gesundheitsdienstleister begannen, das DRG-Erstattungssystem (Diagnosis-Related Group) zu nutzen. Obwohl dieser Prozess in Krankenhäusern begann, erkennen immer mehr Ärzte seine Bedeutung und setzen ihn in allen Arten von Praxen um. CDI hilft Krankenhäusern und Ärzten, zusätzliche Informationen bereitzustellen, um die Codes der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD) zu unterstützen und die Datenerfassung und Krankenhauserstattung zu verbessern. CDI sorgt dafür, dass Krankenakten organisierter, vollständiger, genauer und konsistenter werden.

Was ist ein Plan zur Verbesserung der klinischen Dokumentation?

Der Plan zur Verbesserung der klinischen Dokumentation ist ein krankenhausweites, interdisziplinäres und umfassendes Vorhaben, bei der Beschreibung des Zustands eines Patienten eine geeignete Terminologie einzubeziehen, damit dieser in die richtigen Codes übersetzt werden kann. Das CDI-Programm umfasst ein Team von Gesundheitsfachkräften, die die Richtigkeit der Krankenakten überprüfen und so die korrekte Diagnose, die Behandlung, die Patienten für ihre Erkrankung erhalten, und die Qualität dieser Pflege sicherstellen.

Wer nutzt Programme zur Verbesserung der klinischen Dokumentation?

Spezialisten für klinische Dokumentation (CDS), stationäre Kodierer und Kliniker nutzen CDI-Programme. Hier sind ihre Rollen in Bezug auf CDI:

Kliniker

Zu den am CDI teilnehmenden Ärzten können zugelassene medizinische Fachkräfte wie Ärzte (MD), Krankenpfleger, Anästhesisten, Ärzte für Podologie (DPM), Ärzte für osteopathische Medizin (DO), Arzthelferinnen, Assistenzärzte und andere gehören. Zu den weiteren medizinischen Fachkräften im CDI-Team gehören Wundversorgung, Laborpersonal oder Pflegefachkräfte. Ärzte sind mit dem Patienten und den von ihm behandelten Erkrankungen vertraut, daher ist ihr Beitrag für ICD von entscheidender Bedeutung. Ihre Dokumentation beeinflusst jeden weiteren Schritt.

Spezialisten für klinische Dokumentation

Spezialisten für klinische Unterlagen überprüfen Krankenakten und sammeln nützliche klinische Informationen, während Patienten im Krankenhaus sind. Sie bitten Ärzte um Klarstellung oder zusätzliche Dokumentation, um sicherzustellen, dass sie den Patientenakten die richtigen Codes zuweisen. Die meisten CDS-Anfragen werden persönlich gestellt, um eine genaue und effiziente Kommunikation zu gewährleisten. Sie schulen auch Kliniker, indem sie Präsentationen auf Konferenzen und Treffen des medizinischen Personals halten. Das CDS kommuniziert mit dem stationären Kodierer, der die Dokumentation des Arztes in Codes übersetzt. CDSs sind in der Regel der Pflegeabteilung unterstellt.

Stationäre Encoder

Stationäre Kodierer stellen sicher, dass medizinische Kodierungen den Zustand des Patienten widerspiegeln. Sie erhalten eine Schulung in den diagnostischen Kriterien und der klinischen Terminologie, die während des CDI-Prozesses vorkommen. Sie lernen, Codierungsrichtlinien, Konsistenz und Codeauswahl zu verbessern. Kodierer sind in der Regel dem Chefarzt des Krankenhauses unterstellt.

Elemente eines Plans zur Verbesserung der klinischen Dokumentation

Zu den drei Komponenten, die eine Organisation frühzeitig in ein Programm zur Verbesserung der klinischen Dokumentation einbeziehen sollte, gehören:

Beitrag der Ärzte

Der CDI-Plan umfasst Ärzte und ihre Beiträge. Dieser Schritt stellt sicher, dass der CDI-Plan patientenzentriert ist. Um einen leitenden Arzt einzustellen, muss das CDI-Team jemanden auswählen, der:

• guter Kommunikator

• Leidenschaft für klinische Dokumentation

• Hat Führungsqualitäten

Der Arzt erhält eine Dokumentationsschulung und -schulung, entweder von einem Berater oder im Rahmen eines Schulungsprogramms, damit er sich im Krankenhaus als CDI-Experte etablieren kann. Die Beteiligung von Ärzten an CDI besteht aus drei Teilen: Bewusstsein, Kompetenz und kollaborative, detaillierte Dokumentation von Anfragen.

CDI-Führungskräfte

CDI-Manager sind von der American Health Information Management Association zertifiziert. Erfolgreiche CDI-Führungskräfte haben typischerweise einen Hintergrund in den Bereichen Pharmazie, Krankenpflege oder Gesundheitsinformationsmanagement. Sie verstehen die zahlerspezifischen Kodierungs-, Berichts- und Dokumentationsanforderungen auf Bundes- und Landesebene. CDI-Spezialisten sind mit allen Elementen einer hochwertigen klinischen Dokumentation vertraut, sodass ihr Team den Zustand eines Patienten in allen Gesundheitsbereichen genau beschreiben kann.

Qualitätsinformationen

Die Interessengruppen überprüfen die CDI-Richtlinien und -Verfahren und die Programmmitarbeiter unterzeichnen sie jährlich. Das CDI-Team stellt außerdem sicher, dass die klinische Dokumentation:

• Zuverlässig

• Konsistent

• Transparent

• lesbar

• Voll

• rechtzeitig

• Genau

Vorteile einer verbesserten klinischen Dokumentation

Hier sind die Vorteile von CDI-Plänen:

Reduzierte Rückerstattungsverweigerungen

Ein wirksames CDI-Programm trägt dazu bei, Rückerstattungsverweigerungen zu reduzieren und das Einspruchsverfahren durch eine bessere klinische Dokumentation zu verbessern. Dies erleichtert die korrekte Beschreibung des klinischen Zustands des Patienten, der in den für die Erstattung erforderlichen genauen Code übersetzt wird.

Einkommenssteigerung

Krankenhäuser, die eine verbesserte klinische Dokumentation eingerichtet haben, verzeichnen in der Regel einen Anstieg ihrer Einnahmen und Erstattungsansprüche. Die Implementierung von CDI optimiert auch den Einsatz wertvoller Talente durch Krankenhäuser.

Verbesserte Krankenakten

Aus klinischer Sicht sind die Hauptvorteile von CDI aussagekräftigere Patientendaten und -informationen sowie nützlichere Krankenakten. Es bietet eine genaue Beschreibung des Gesundheitszustands und erstellt elektronische Dokumente für jede Phase der Behandlung und Pflege eines Patienten.

Erhöhter Verbraucherpreisindex

Krankenhäuser, die CDI implementieren, verzeichnen typischerweise einen Anstieg ihres Case-Mix-Index (CMI), der ein Maß für die Krankenhausleistung ist. Es stellt die diagnosebezogenen Gruppendurchschnitte für ein Krankenhaus anhand der folgenden Formel dar: DRG-Gewichte für alle Medicare-Entlassungen dividiert durch die Gesamtzahl der Entlassungen.

Mehr Zeit für Patienten

Verwaltungsaufgaben und Dateneingabe können dazu führen, dass Ärzte weniger Zeit mit ihren Patienten verbringen. CDI umfasst Workflow-Tools, die die Dokumentationsqualität verbessern. Außerdem können Pflegekräfte mehr Zeit mit der Interaktion mit und der Pflege von Patienten verbringen, da sie Patientenakten in kürzerer Zeit erstellen können.

Erhöhte Genauigkeit

Verbesserte Verfahren und Dokumentationstools verbessern die Genauigkeit der stationären Versorgung. Die richtige Pflege kann den Ruf einer Gesundheitseinrichtung verbessern und Leben retten. CDI erhöht die Erfolgsquote eines Krankenhauses.

Verbesserte Patientenversorgung

CDI stellt jedem Mitglied des aktuellen und zukünftigen Pflegeteams eines Patienten genaue Informationen zur Verfügung. Klare Informationen über die Diagnose und Behandlung einer Person können zu einer verbesserten klinischen Versorgung führen. Das CDI enthält auch Instrumente und Richtlinien, um sicherzustellen, dass die Patientenversorgung Priorität hat.