Как написать заметку о прогрессе медсестер

6 мая 2021 г.

При уходе за пациентами медицинские работники пишут заметки о медицинском уходе, чтобы вести учет выздоровления и ухода за пациентом. Эти заметки содержат важную информацию о пациенте и служат для учета времени, проведенного пациентом в больнице или клинике. Если вы заинтересованы в работе в такой области медицины, как сестринское дело, важно, чтобы вы знали, как писать отчеты о проделанной работе. В этой статье мы опишем, что такое заметка о прохождении медсестер, и предоставим инструкции, примеры и советы о том, как написать свою собственную.

Что такое сестринская заметка?

Заметки о медицинском обслуживании — это записи, которые медсестры и врачи ведут во время госпитализации пациента. Поскольку медсестры часто являются профессионалами, которые проводят большую часть времени с пациентами, они добавляют специальные сведения об уходе, который получает пациент, и о ходе его выздоровления.

Эти заметки помогают медицинским работникам следить за лекарствами и уходом за пациентом, а также позволяют обновлять медицинские записи пациента, насколько это возможно. Во многих случаях заметки о ходе работы также помогают врачам и медсестрам создавать обновленные планы лечения по мере изменения состояния пациента.

Элементы, которые следует включить в заметку о ходе медсестер

При написании заметок о ходе медсестер лучше включить как можно больше деталей. Это помогает предоставить точный и полезный контекст другим поставщикам медицинских услуг. Вот список некоторых элементов, которые следует учитывать при включении в заметку о ходе медсестер:

• Дата и время отчета

• Имя пациента

• Имя врача и медсестры

• Общее описание пациента

• Причина визита

• Основные показатели жизнедеятельности и первичная оценка состояния здоровья

• Результаты любых анализов или анализа крови

• Диагностика и план лечения

• Реакция пациента на уход

• Инструкция по дальнейшему уходу

• Дополнительные наблюдения

Как написать заметку о прохождении медсестер

Многие медицинские работники используют метод SOAPI при написании заметок о ходе медсестер. SOAPI расшифровывается как субъективный, объективный, оценка, план и вмешательство. Вот список шагов, которые необходимо выполнить, чтобы написать заметку о ходе медсестер с использованием метода SOAPI:

1. Соберите субъективные доказательства

После того, как вы запишете дату, время и ваше имя и имя вашего пациента, начните запись о ходе медсестер, запросив информацию у пациента. Эта информация, вероятно, субъективна и ограничена знаниями и точкой зрения пациента. Субъективные данные включают уровень боли пациента, причину его визита и опасения, которые у него есть. Когда это уместно, подумайте о том, чтобы спросить любого члена семьи или друга, сопровождающего вашего пациента, заметили ли они что-нибудь о здоровье пациента.

Старайтесь действовать с сочувствием и используйте свои навыки активного слушания, чтобы отметить проблемы вашего пациента и показать им, что вы заинтересованы в их лечении.

2. Запишите объективную информацию

Поговорив с пациентом и выслушав его точку зрения, соберите объективные данные для включения в свой отчет о проделанной работе. Сюда входит такая информация, как жизненно важные органы пациента, наблюдаемые симптомы и результаты любых анализов крови, назначенных вами или врачом. Объективная информация часто поддерживает субъективную информацию, которую предоставляет пациент, помогает определить контекст для беспокойства пациента и ведет к постановке диагноза для пациента.

3. Запишите свою оценку

В этом разделе делайте записи о состоянии пациента, основанные на выводах, которые вы и лечащий врач делаете на основании симптомов пациента и объективных данных. Ваша оценка также включает все лекарства, которые врач прописал пациенту, и реакцию пациента. Старайтесь замечать любые изменения во внешности больного, его отношении и симптомах с момента начала их приема.

4. Детализируйте план ухода

В разделе «План ухода» вашей заметки о ходе медсестер указаны все действия, которые вы и врач планируете предпринять на благо пациента. Например, если пациенту предстоит МРТ-сканирование, вы можете упомянуть об этом в примечании о ходе выполнения. Также важно подробно изложить любую соответствующую информацию, касающуюся реакции пациента на план лечения. Например, если вы и врач рекомендуете пациенту прийти на контрольный прием, а он отказывается, напишите об этом в примечании о ходе выполнения.

5. Включите свои вмешательства

Раздел о вмешательстве в вашей записке о ходе ухода может содержать различную информацию. Как правило, в этом разделе вашей заметки о ходе работы подробно описываются любые дополнительные сведения об уходе за пациентом во время вашей смены. Постарайтесь включить подробную информацию о том, когда вы вводили пациенту лекарство, о любых его просьбах и других наблюдениях, которые вы делаете о пациенте.

Пример записи о прохождении медсестер

Когда вы практикуетесь в написании заметок о ходе медсестер, вам может быть полезно рассмотреть пример одного из них. Вот что может сообщать отчет о проделанной работе:

Дата: 04.11.2021

Время: 17:36

Имя пациента: Эйвери Кейн

Дежурная медсестра: Мэри Энн Мерхос

Эйвери Кейн — 24-летняя женщина, страдающая от сильных болей в животе. Пациент бодрствует и требует обезболивающих препаратов. Мисс Кейн указывает, что ее уровень боли равен семи. Ее брат, который привел ее, сообщил нам, что мисс Кейн тошнит и отказывается что-либо есть в тот день. Боль в животе наиболее сильная с правой стороны, и мисс Кейн описала ее как внезапную боль при поступлении.

Давление мисс Кейн 110/70, пульс 105, температура 101F. У нее ослабленное дыхание, выраженная боль и болезненность в правом нижнем квадранте живота.

После консультации с лечащим врачом делаем вывод, что мисс Кейн страдает от аппендицита и нуждается в срочной операции по удалению. Пациент уступчив и восприимчив к этому диагнозу.

Хирурги планируют использовать рассасывающиеся швы, чтобы мисс Кейн не пришлось возвращаться, чтобы снять их. При амбулаторном лечении мы рекомендуем ей носить свободную одежду и воздерживаться от физических нагрузок. Мы свяжемся по телефону, когда пациент выздоровеет из дома.

Мы рассчитываем выписать мисс Кейн завтра утром.

Советы по написанию заметки о прохождении медсестер

Вот несколько советов, которые вы должны учитывать при написании собственных заметок о ходе медсестер:

Спросить дорогу

В то время как многие медсестры и врачи используют метод SOPAI для написания заметок о ходе медсестер, в некоторых больницах и клиниках могут быть свои собственные шаблоны или процедуры для заметок о ходе медсестер. Приступая к работе на новом рабочем месте, обязательно спросите своего руководителя, как вы ожидаете, что вы будете писать и систематизировать свои записи о проделанной работе.

Будьте объективны

Важно быть максимально объективным при написании заметок о проделанной работе. Старайтесь включать только факты и наблюдения. Это помогает сохранить точность отчетов о ходе работы и сделать их доступными для всех, кому может потребоваться ссылка на них.

Добавь подробности позже

Многие медсестры и врачи записывают краткое изложение информации во время разговора с пациентом, а затем возвращаются, чтобы добавить подробности в заметку о ходе работы после консультации. Завершение записей для одного пациента перед визитом к другому важно, потому что это поможет вам вспомнить больше подробностей о вашем посещении. В ситуациях, когда вы не можете закончить свои заметки до визита к другому пациенту, постарайтесь хотя бы записать самые важные детали.

Будьте лаконичны

Хотя полезно иметь подробные заметки, старайтесь также делать их краткими. Чтобы ваши отчеты были краткими, включайте в заметку о ходе работы только важные детали и старайтесь быть описательным в нескольких словах. Это позволяет другим медицинским работникам быстро просмотреть вашу запись о прогрессе. Это также уменьшает количество времени, которое вы тратите на заметки.

Пишите итоги дня

Для некоторых пациентов может быть необходимо добавить сводку на конец дня об уходе, который они получают, и другие подробности. Это помогает специалистам, работающим в следующую смену, отслеживать прогресс вашего пациента. Сводки на конец дня также дают вам возможность просмотреть свои записи за день и внести любые изменения, которые необходимо внести в ваши записи о прогрессе медсестер.

Прочтите другие заметки о ходе медсестер

Большинство медицинских работников используют свой собственный голос и стиль для написания заметок о ходе медсестер. Изучив формат, который предпочитает ваш руководитель, подумайте о том, чтобы прочитать заметки других специалистов, чтобы сравнить свой стиль с их. В некоторых случаях это может вдохновить вас на использование лучших практик при написании собственных заметок. Этот полезный метод обучения также поможет вам лучше ознакомиться с заметками о ходе медсестер.