Wie schreibe ich eine Fortschrittsnotiz für eine Krankenschwester? • BUOM

6. Mai 2021

Bei der Betreuung von Patienten erstellen Gesundheitsdienstleister Pflegenotizen, um die Genesung und Pflege des Patienten zu dokumentieren. Diese Notizen enthalten wichtige Informationen über den Patienten und dienen der Aufzeichnung der Zeit, die der Patient im Krankenhaus oder in der Klinik verbracht hat. Wenn Sie daran interessiert sind, in einem medizinischen Bereich wie der Krankenpflege zu arbeiten, ist es wichtig, dass Sie wissen, wie man Fortschrittsberichte schreibt. In diesem Artikel beschreiben wir, was ein Pflegetestnotiz ist, und geben Anleitungen, Beispiele und Tipps, wie Sie einen eigenen Testbericht verfassen können.

Was ist ein Pflegeschein?

Pflegenotizen sind Aufzeichnungen, die von Krankenschwestern und Ärzten während des Krankenhausaufenthalts eines Patienten geführt werden. Da Pflegekräfte häufig die Fachkräfte sind, die die meiste Zeit mit Patienten verbringen, fügen sie spezielle Informationen über die Pflege des Patienten und den Fortschritt seiner Genesung hinzu.

Diese Notizen helfen Gesundheitsdienstleistern, den Überblick über die Medikamente und die Pflege des Patienten zu behalten und die Krankenakten des Patienten so aktuell wie möglich zu halten. In vielen Fällen helfen Fortschrittsnotizen Ärzten und Pflegekräften auch dabei, aktualisierte Behandlungspläne zu erstellen, wenn sich der Zustand eines Patienten ändert.

Elemente, die in eine Notiz zum Pflegefortschritt aufgenommen werden sollten

Beim Verfassen von Pflegefortschrittsnotizen ist es am besten, so viele Details wie möglich anzugeben. Dies trägt dazu bei, anderen Gesundheitsdienstleistern einen genauen und nützlichen Kontext zu bieten. Hier ist eine Liste einiger Elemente, die bei der Aufnahme in eine Pflegefortschrittsnotiz zu berücksichtigen sind:

• Datum und Uhrzeit melden

• Patientenname

• Name des Arztes und der Krankenschwester

• Allgemeine Beschreibung des Patienten

• Grund des Besuchs

• Vitalfunktionen und erste Gesundheitsbeurteilung

• Ergebnisse aller Tests oder Blutuntersuchungen

• Diagnose- und Behandlungsplan

• Reaktion des Patienten auf die Pflege

• Hinweise zur weiteren Pflege

• Zusätzliche Beobachtungen

So schreiben Sie eine Pflegenotiz

Viele Gesundheitsdienstleister verwenden die SOAPI-Methode beim Verfassen von Pflegefortschrittsnotizen. SOAPI steht für „Subjektiv, Objektiv, Bewertung, Plan und Intervention“. Hier ist eine Liste der Schritte, die Sie befolgen müssen, um mit der SOAPI-Methode eine Notiz zum Pflegefortschritt zu verfassen:

1. Sammeln Sie subjektive Beweise

Nachdem Sie das Datum, die Uhrzeit sowie den Namen von Ihnen und Ihrem Patienten notiert haben, beginnen Sie mit der Aufzeichnung des Pflegefortschritts, indem Sie den Patienten um Informationen bitten. Diese Informationen sind wahrscheinlich subjektiv und durch das Wissen und die Perspektive des Patienten begrenzt. Zu den subjektiven Daten gehören das Schmerzniveau des Patienten, der Grund seines Besuchs und etwaige Bedenken des Patienten. Erwägen Sie gegebenenfalls, Familienangehörige oder Freunde, die Ihren Patienten begleiten, zu fragen, ob ihnen etwas über den Gesundheitszustand des Patienten aufgefallen ist.

Versuchen Sie, einfühlsam zu agieren und durch aktives Zuhören auf die Anliegen Ihres Patienten einzugehen und ihm zu zeigen, dass Sie an seiner Pflege interessiert sind.

2. Schreiben Sie objektive Informationen auf

Nachdem Sie mit dem Patienten gesprochen und sich seinen Standpunkt angehört haben, sammeln Sie objektive Daten, die Sie in Ihren Fortschrittsbericht aufnehmen können. Dazu gehören Informationen wie die Vitalwerte des Patienten, beobachtete Symptome und die Ergebnisse etwaiger von Ihnen oder dem Arzt angeordneter Blutuntersuchungen. Objektive Informationen unterstützen häufig die subjektiven Informationen des Patienten, helfen dabei, Kontext für die Bedenken des Patienten bereitzustellen und führen zu einer Diagnose für den Patienten.

3. Notieren Sie Ihre Bewertung

Machen Sie sich in diesem Abschnitt Notizen zum Zustand des Patienten, basierend auf den Schlussfolgerungen, die Sie und der behandelnde Arzt auf der Grundlage der Symptome des Patienten und objektiver Daten ziehen. Ihre Beurteilung umfasst auch alle Medikamente, die der Arzt dem Patienten verschrieben hat, und die Reaktion des Patienten. Versuchen Sie, alle Veränderungen im Aussehen, in der Einstellung und in den Symptomen des Patienten seit Beginn der Behandlung zu bemerken.

4. Detaillieren Sie Ihren Pflegeplan

Im Abschnitt „Pflegeplan“ Ihrer Pflegefortschrittsnotiz werden alle Maßnahmen beschrieben, die Sie und der Anbieter zum Wohle des Patienten ergreifen möchten. Wenn bei einem Patienten beispielsweise eine MRT-Untersuchung ansteht, können Sie dies in einer Fortschrittsnotiz vermerken. Es ist auch wichtig, alle relevanten Informationen über die Reaktion des Patienten auf den Behandlungsplan detailliert anzugeben. Wenn Sie und der Arzt beispielsweise dem Patienten empfehlen, zu einem Nachsorgetermin zu kommen, und er dies ablehnt, schreiben Sie dies in einer Verlaufsnotiz.

5. Beziehen Sie Ihre Interventionen ein.

Der Interventionsabschnitt Ihrer Fortschrittsnotiz kann verschiedene Informationen enthalten. Normalerweise enthält dieser Abschnitt Ihrer Fortschrittsnotiz alle zusätzlichen Informationen zur Patientenversorgung während Ihrer Schicht. Versuchen Sie, Einzelheiten darüber anzugeben, wann Sie dem Patienten das Medikament verabreicht haben, welche Wünsche der Patient geäußert hat und welche anderen Beobachtungen Sie über den Patienten gemacht haben.

Beispiel einer Pflegeakte

Während Sie das Verfassen von Notizen zum Pflegefortschritt üben, könnte es für Sie hilfreich sein, ein Beispiel davon in Betracht zu ziehen. So könnte ein Fortschrittsbericht lauten:

Datum: 04.11.2021

Zeit: 17:36

Patientenname: Avery Kane

Leitende Krankenschwester: Mary Ann Merhos

Avery Kane ist eine 24-jährige Frau, die unter starken Bauchschmerzen leidet. Der Patient ist wach und benötigt Schmerzmittel. Frau Kane gibt an, dass ihre Schmerzstufe bei sieben liegt. Ihr Bruder, der sie mitgebracht hatte, erzählte uns, dass Miss Kane sich übergeben und sich weigerte, an diesem Tag etwas zu essen. Die Bauchschmerzen sind auf der rechten Seite am schlimmsten und Frau Kane beschrieb sie als plötzliche Schmerzen bei der Aufnahme.

Frau Kanes Blutdruck beträgt 110/70, Puls 105, Temperatur 101F. Sie hat eine verminderte Atmung, starke Schmerzen und Druckempfindlichkeit im rechten unteren Quadranten des Bauches.

Nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt kommen wir zu dem Schluss, dass Miss Kane an einer Blinddarmentzündung leidet und dringend operiert werden muss, um diese zu entfernen. Der Patient ist konform und empfänglich für diese Diagnose.

Chirurgen planen, auflösbare Fäden zu verwenden, damit Miss Kane nicht zurückkommen muss, um sie entfernen zu lassen. Während der ambulanten Behandlung empfehlen wir ihr, lockere Kleidung zu tragen und auf körperliche Aktivitäten zu verzichten. Wir werden Sie telefonisch kontaktieren, wenn sich der Patient von zu Hause erholt hat.

Wir gehen davon aus, dass Miss Kane morgen früh entlassen wird.

Tipps zum Verfassen einer Pflegenotiz

Hier sind einige Tipps, die Sie beim Verfassen Ihrer eigenen Pflegefortschrittsnotizen berücksichtigen sollten:

Nach dem Weg fragen

Während viele Krankenschwestern und Ärzte die SOPAI-Methode zum Verfassen von Pflegefortschrittsnotizen verwenden, verfügen einige Krankenhäuser und Kliniken möglicherweise über eigene Vorlagen oder Verfahren für Pflegefortschrittsnotizen. Wenn Sie eine neue Stelle antreten, fragen Sie unbedingt Ihren Vorgesetzten, wie Sie Ihre Fortschrittsnotizen schreiben und organisieren sollen.

Seien Sie objektiv

Es ist wichtig, beim Schreiben von Fortschrittsnotizen so objektiv wie möglich zu sein. Versuchen Sie, nur Fakten und Beobachtungen einzubeziehen. Dies trägt dazu bei, dass Fortschrittsberichte korrekt und für jeden zugänglich bleiben, der möglicherweise darauf zurückgreifen muss.

Fügen Sie später Details hinzu

Viele Krankenschwestern und Ärzte schreiben während eines Gesprächs mit einem Patienten eine Zusammenfassung der Informationen auf und fügen dann nach der Konsultation Details zu einer Fortschrittsnotiz hinzu. Es ist wichtig, Notizen für einen Patienten zu machen, bevor Sie einen anderen besuchen, denn so können Sie sich an weitere Details zu Ihrem Besuch erinnern. In Situationen, in denen Sie Ihre Notizen nicht vervollständigen können, bevor Sie einen anderen Patienten sehen, versuchen Sie, zumindest die wichtigsten Details aufzuschreiben.

Sei präzise

Obwohl es hilfreich ist, detaillierte Notizen zu haben, versuchen Sie, diese auch prägnant zu halten. Um Ihre Berichte prägnant zu halten, geben Sie in die Fortschrittsnotiz nur wichtige Details ein und versuchen Sie, sie in wenigen Worten zu beschreiben. Dadurch können andere medizinische Fachkräfte Ihre Fortschrittsaufzeichnung schnell überprüfen. Es reduziert auch die Zeit, die Sie mit Notizen verbringen.

Schreiben Sie die Ergebnisse des Tages auf

Bei einigen Patienten kann es erforderlich sein, am Ende des Tages eine Zusammenfassung über die Pflege, die sie erhalten, und andere Details hinzuzufügen. Dies hilft der nächsten Schicht, den Fortschritt Ihres Patienten zu überwachen. Zusammenfassungen am Ende des Tages geben Ihnen auch die Möglichkeit, Ihre Notizen für den Tag noch einmal zu überprüfen und gegebenenfalls Änderungen an Ihren Pflegefortschrittsnotizen vorzunehmen.

Lesen Sie weitere Hinweise zum Pflegefortschritt

Die meisten Pflegefachkräfte verwenden ihre eigene Stimme und ihren eigenen Stil, um Notizen zum Pflegefortschritt zu verfassen. Sobald Sie das von Ihrem Vorgesetzten bevorzugte Format kennengelernt haben, sollten Sie die Notizen anderer Fachleute lesen, um Ihren Stil mit dem der anderen zu vergleichen. In manchen Fällen kann dies Sie dazu inspirieren, beim Schreiben Ihrer eigenen Notizen Best Practices anzuwenden. Diese hilfreiche Lernmethode wird Ihnen auch dabei helfen, sich besser mit den Notizen zum Pflegefortschritt vertraut zu machen.