Что такое обзор использования и кто его выполняет?

Проверка использования — это необходимый процесс, помогающий гарантировать, что больницы обеспечивают надлежащий уход за пациентами, а страховые компании покрывают необходимые расходы. Когда-то выполняемое дипломированными медсестрами, управление утилизацией превратилось в наемных медсестер, которые наблюдают за уходом за пациентами, работают над снижением затрат и управляют планами ухода. Понимание того, что такое обзор использования и как он работает, может помочь вам решить, хотите ли вы карьеру в этой области. В этой статье мы даем определение обзору использования, объясняем, почему он используется, и предоставляем список заданий в управлении использованием.

Что такое обзор использования?

Обзор использования — это процесс, в ходе которого план ухода за пациентом подвергается оценке, как правило, для стационарных услуг в каждом конкретном случае. Обзор определяет медицинскую необходимость процедур и может давать рекомендации по альтернативному уходу или лечению. В больницах обычно работает медсестра по проверке использования (UR), которая связывается с медсестрой UR страховой компании, чтобы оценить критерии, необходимые для одобрения операций или лечения.

Обзоры использования служат для оценки ухода за каждым пациентом до, во время и после процедур, чтобы убедиться, что они получают адекватный уход на протяжении всего пребывания в больнице. Некоторые медсестры UR могут наблюдать за выпиской пациентов и играть роль в разработке планов послеоперационного ухода, что называется ведением случаев. Цели обзора использования заключаются в следующем:

Сокращение затрат
Повысить эффективность
Обеспечьте адекватный уход
Получить одобрение страховки

Каков процесс проверки использования?

В зависимости от того, кто является поставщиком страховых услуг, процесс проверки использования следует определенным критериям для определения надлежащего ухода. Некоторые больницы и страховые компании могут использовать основанные на фактических данных инструменты скрининга, которые направляют уход за пациентами и предоставляют рекомендации и протоколы для утверждения. В дополнение к процессу UR, мнения и рекомендации уважаемых врачей также влияют на окончательное решение об одобрении лечения. Обзор использования включает в себя:

Четырехэтапный процесс

Когда пациент проходит обследование для стационарного лечения, медсестры UR начинают процесс рассмотрения состояния пациента и прогноза. Вот как работает процесс UR в четыре этапа:

Медсестра больницы UR оценивает пациента и дает рекомендации или запрашивает одобрение.
Медсестра больницы UR консультируется со страховой медсестрой UR.
Если медсестры не согласны, врачи (или консультанты врачей) встречаются в формате «равный-равному», чтобы определить курс действий.
Если страховая компания отрицает действия, больница обжалует решение с одобрения своего пациента.

График рассмотрения

Обзоры использования происходят в ходе лечения пациента, включая поиск одобрения перед планированием процедуры. Обзоры происходят в следующие три этапа:

Перспективный: на этом этапе пациент ищет одобрения для подготовки к лечению. Например, пациент назначает плановую операцию, а процесс УР определяет курс лечения, включая историю болезни, потребности в персонале, использование больничной палаты и продолжительность пребывания, применяемые технологии и процедуры и соответствующие расходы.
Параллельно: обзоры проводятся во время лечения для оценки медицинской необходимости. Это может включать решение о переводе пациентов в соответствующие отделения или учреждения для получения высококачественной и экономичной медицинской помощи.
Ретроспектива: в этом обзоре оцениваются планы послеоперационного лечения, включая амбулаторное лечение. Он также служит для проверки оказанной помощи для определения исторической медицинской необходимости.

Почему используется процесс проверки использования?

Процесс UR служит для улучшения больничных услуг, определения медицинской необходимости и управления стоимостью лечения. Ниже приведен список основных причин, по которым происходит процесс UR:

Избегайте отказов в удовлетворении требований: проверка использования гарантирует, что страховые компании одобрят уход за пациентом в соответствии с планом страхования пациента и критериями поставщика услуг. Обсуждение методов ухода, история болезни, настоящие и будущие потребности пациента оставляют место для альтернативных решений, чтобы пациент получал необходимую помощь.
Обеспечьте надлежащий уход: процесс проверки направлен на эффективный подход к медицинскому обслуживанию, чтобы пациенты получали наилучшие возможные и подходящие методы ухода. Страховые компании хотят, чтобы пациенты демонстрировали улучшение, и работают над продвижением пациентов через этапы лечения с вниманием и предусмотрительностью. Обзор направлен на обеспечение эффективной помощи в среде, которая наилучшим образом служит пациенту.
Минимизация затрат. В ответ на рост расходов на здравоохранение анализ использования помогает выявить ненужные расходы или предложить экономичные альтернативы. Например, рецензенты часто оценивают, нуждается ли пациент в интенсивной терапии или вместо этого он может перейти в травматологическое отделение. Обзоры могут определить, что посещение физиотерапии три раза в неделю имеет такое же ожидание улучшения, как и посещение пяти дней в неделю.
Подтвердите обязательство по страховке: если пациенту предстоит обширное лечение или он ожидает длительного выздоровления, важно знать, покроет ли страховка расходы частично или полностью. Пациенты могут подготовиться к самостоятельному уходу, если они осознают свои обязанности и уверены, что страховая компания удовлетворит их требования.

Карьера в обзоре использования

Ниже приведен список профессий в области управления использованием:

Больница УР медсестра

Медсестра скорой медицинской помощи в больнице оценивает состояние пациента и план лечения на всех этапах лечения. Эта должность требует знания принципов страхования и понимания процессов медицинского обслуживания, а также использования аналитического мышления для вынесения суждений и решения проблем. Они определяют области, требующие дополнительной информации, и информируют пациентов на протяжении всего процесса проверки. Позиция открыта для зарегистрированных медсестер, но может потребовать опыта ведения дел или сертификации.

УР физиотерапевт

Физиотерапевт, проходящий проверку использования, проводит предварительное разрешение на физиотерапию, включая процедуры опорно-двигательного аппарата. Они могут работать с медицинскими бригадами, чтобы обеспечить качественную физическую, профессиональную или логопедическую терапию. Они проводят клинические осмотры и определяют медицинскую необходимость. Вакансия открыта для физиотерапевтов, эрготерапевтов и логопедов с действующей чистой лицензией в их штате. Должность может потребовать клинического опыта в амбулаторных учреждениях или больницах, а также предварительного опыта авторизации.

Страховая медсестра УР

Медсестра страхового отделения UR рассматривает запросы на получение предварительного разрешения. Сюда входят диагностические услуги, амбулаторное лечение и другие медицинские или поведенческие услуги. Они одобряют госпитализацию или процедуры в соответствии с критериями и работают с медсестрами больницы UR, чтобы утвердить лечение или предложить решения. Вакансия открыта для зарегистрированных медсестер с опытом управления использованием и опытом клинического ухода. Продолжительность требуемого опыта может варьироваться в зависимости от работодателя.

Координатор обзора использования

Координаторы несут ответственность за сертификацию и повторную сертификацию страховых выплат. Они часто имеют полное представление о потребностях пациентов, страховых требованиях и обеспечивают связь со всеми вовлеченными командами. Должность координатора обычно требует наличия учёной степени, хотя некоторые работодатели могут принять степень бакалавра с достаточным опытом. Это может потребовать двух или более лет опыта, связанного с управляемым уходом, планированием лечения, управлением использованием или ведением случаев.

Представитель по управлению использованием

Специалист по управлению использованием просматривает клиническую информацию о пациенте, чтобы определить медицинскую необходимость. Они часто работают с медицинскими бригадами для координации планирования выписки и ведут точные записи в системе медицинского управления. Они также могут предоставлять обновления группе управления использованием (UM). Вакансия открыта для зарегистрированных медсестер с предыдущим опытом или сертификацией в управлении использованием медицинской страховой компании.

Врач-консультант

Должность врача-консультанта открыта для сертифицированных врачей с неограниченными лицензиями и отсутствием негативных последствий, таких как злоупотребление служебным положением или выговоры. Врач-консультант работает с командами для рассмотрения претензий, связанных со здравоохранением, компенсациями работникам и случаями ответственности за автомобиль. Должность может потребовать медицинских специальностей в области неврологии, ортопедии или медицины боли.