Диаграмма SOAPIE для более надежной документации по уходу за пациентами

Документирование является важнейшим аспектом ухода за пациентами, поскольку оно предоставляет медицинским работникам важную информацию о прошлом и текущем состоянии здоровья пациента. Подготовка оптимальных заметок о состоянии пациента, включающих соответствующие детали, требует специальных знаний и практики. Стандартизированная структура документации, такая как диаграммы SOAPIE, может помочь поставщикам медицинских услуг составлять подробные, систематизированные заметки о ходе работы, которые поддерживают высококачественный уход за пациентами. В этой статье мы объясним метод SOAPIE, рассмотрим шаги для построения диаграмм SOPAIE и поделимся советами по созданию высококачественных заметок SOAPIE.

Что такое диаграммы SOAPIE?

Диаграммы SOAPIE представляют собой всеобъемлющую основу для сбора и систематизации информации о пациентах, которая касается опыта пациента и технических деталей лечения. Термин SOAPIE — это аббревиатура, описывающая каждый раздел диаграммы:

• субъективный

• Цель

• Оценка

• Строить планы

• Реализация

• Оценка

В разделах диаграммы SOAPIE рассматриваются различные точки зрения и типы информации, которые могут повлиять на лечение пациента или предоставить дополнительный контекст для будущих поставщиков медицинских услуг. Поскольку заметки SOAPIE собирают как качественную, так и количественную информацию о лечении пациента, вы можете использовать их для предоставления подробных записей о прогрессе пациента во время каждого визита.

Заметки SOAPIE пишут многие медицинские работники, в том числе врачи, консультанты по психическому здоровью, физиотерапевты и медсестры. Поставщики медицинских услуг могут просматривать записи SOAPIE от других специалистов, чтобы получить информацию о новых пациентах и ​​убедиться, что они сотрудничают для достижения общих целей восстановления пациента. В то время как многие медицинские работники используют диаграммы SOAPIE, это особенно важно для медсестер из-за их частого и постоянного взаимодействия с пациентами.

Когда использовать диаграммы SOAPIE

Вы можете использовать диаграммы SOAPIE для записи любого взаимодействия с пациентами или членами их семей, от первичных консультаций до стационарных процедур. Диаграммы SOAPIE особенно полезны при работе с пациентами, которые регулярно обращаются к другим поставщикам медицинских услуг, потому что ваши заметки SOAPIE содержат конкретную документацию обо всех важных деталях медицинского обслуживания. Обычно вы заполняете заметки SOAPIE сразу после встречи с пациентом, чтобы сохранить точные воспоминания о взаимодействии. Прежде чем использовать формат SOAPIE для карт пациентов, проконсультируйтесь со своим работодателем, чтобы узнать об их стандартных методах составления карт.

Как написать заметку SOAPIE

Использование SOAPIE поможет вам подготовить четкие, подробные, полезные и простые для понимания заметки о ходе работы. Выполните следующие шаги, чтобы структурировать свои заметки SOAPIE и задокументировать каждый компонент ухода за пациентом:

1. Обобщить субъективную информацию

Запишите субъективную информацию об опыте пациента в первом разделе заметки SOAPIE. Субъективные данные включают в себя все, что пациент или его семья говорят вам, включая уровень боли, симптомы, семейную историю болезни, чувства или опасения. Вы также можете включить свои личные наблюдения за поведением пациента, например, за его тоном или языком тела. Сбор субъективных данных может облегчить понимание того, как пациент относится к своему лечению, или понять ситуационные факторы, влияющие на его здоровье и лечение.

2. Перечислите объективные данные

Затем используйте раздел целей, чтобы поделиться фактической информацией о здоровье пациента. Это включает в себя основные показатели жизнедеятельности, результаты анализов, лекарства и наблюдения. Запишите свои наблюдения о симптомах пациента в объективном разделе, чтобы предоставить дополнительный контекст субъективным данным в первом разделе. Например, вы можете написать, что пациент жалуется на кожный зуд в субъективном разделе, а затем объяснить, что вы видите неровную красную сыпь в объективном разделе.

3. Проведите оценку пациента

На этапе оценки опишите свое заключение о диагнозе пациента. Некоторые организации также называют этот раздел этапом анализа. Используйте субъективную и объективную информацию, чтобы сделать логический вывод о причине их симптомов. Если имеется несколько возможных диагнозов, перечислите каждый из них и объясните, почему они могут относиться к пациенту.

4. Наметить план лечения

Используйте раздел плана, чтобы описать свою стратегию лечения состояния пациента. Запишите симптомы, которые вы хотите устранить, цели лечения пациента и какие действия вы предлагаете для дальнейшего лечения. В плане ухода могут объясняться изменения образа жизни, лекарства, направления или дополнительные тесты, чтобы узнать больше о диагнозе пациента. Опишите график или крайний срок завершения каждого этапа лечения.

5. Опишите медицинские вмешательства

В разделе «Внедрение» или «Вмешательство» объясняются действия, которые вы предприняли для поддержания здоровья пациента. Раздел реализации может включать те же детали, что и раздел плана, если вы точно следовали своей первоначальной стратегии, или описывать другие меры, если вы изменили план для удовлетворения меняющихся потребностей пациентов. Если применимо, объясните, почему вы выбрали другие меры из первоначального плана. При сотрудничестве с другими медицинскими работниками для проведения лечения объясните, кто выполнил каждое действие и когда произошло взаимодействие.

6. Оцените взаимодействие

Наконец, используйте шаг оценки, чтобы описать результаты ваших медицинских вмешательств. Опишите, как каждое действие повлияло на пациента или изменило его симптомы. Используйте результаты тестов и профессиональные наблюдения, чтобы предоставить доказательства этих результатов. Объясните, какие части плана ухода дали положительные результаты, затем перечислите все неэффективные методы лечения и предложите альтернативные вмешательства для рассмотрения во время следующего визита.

Советы по составлению графиков SOAPIE

Используйте эти советы, чтобы улучшить качество ваших заметок SOAPIE при работе с пациентами:

• Просмотрите идентификационную информацию на каждой диаграмме, чтобы убедиться, что вы обновляете правильный файл.

• Задавайте уточняющие вопросы при общении с пациентами, чтобы собрать подробную информацию.

• Делайте краткие заметки во время встречи, чтобы потом составить подробную схему SOAPIE.

• Добавляйте дату и время к каждой заметке SOAPIE, чтобы обеспечить непрерывность записей пациента.

• Используйте нейтральный язык, чтобы поддерживать профессионализм и избегать предположений.

• Включите все соответствующие детали вашего взаимодействия.

• Пишите SOAPIE-заметки только о своем личном общении с пациентами.

• Пишите аккуратные, разборчивые заметки с одинаковыми интервалами, чтобы улучшить читаемость.

• При обсуждении нескольких лиц, таких как пациент и его опекун, четко указывайте, к кому относится каждое утверждение.

• Используйте аббревиатуры или стенограммы только в том случае, если они являются стандартными для вашей организации.

• Делайте новые заметки или добавляйте дополнения для обновления записей пациентов вместо изменения предыдущих карт.