Was ist eine Nutzungsüberprüfung und wer führt sie durch? • BUOM
Die Überprüfung der Inanspruchnahme ist ein notwendiger Prozess, um sicherzustellen, dass Krankenhäuser eine angemessene Patientenversorgung bieten und Versicherungsgesellschaften die notwendigen Kosten übernehmen. Das Auslastungsmanagement, das einst von ausgebildeten Krankenpflegern durchgeführt wurde, hat sich zu bezahlten Krankenpflegern entwickelt, die die Patientenversorgung überwachen, an der Kostensenkung arbeiten und Pflegepläne verwalten. Wenn Sie verstehen, was Nutzungsüberprüfung ist und wie sie funktioniert, können Sie entscheiden, ob Sie eine Karriere in diesem Bereich anstreben. In diesem Artikel definieren wir die Nutzungsüberprüfung, erklären, warum sie verwendet wird, und stellen eine Liste von Aufgaben im Nutzungsmanagement bereit.
Was ist eine Nutzungsüberprüfung?
Bei der Inanspruchnahmeprüfung handelt es sich um einen Prozess, bei dem der Pflegeplan eines Patienten, typischerweise bei stationären Leistungen, von Fall zu Fall bewertet wird. Die Überprüfung stellt die medizinische Notwendigkeit der Verfahren fest und kann Empfehlungen für alternative Pflege oder Behandlung abgeben. Krankenhäuser beschäftigen in der Regel eine UR-Krankenschwester (Utilization Review), die mit der UR-Krankenschwester der Versicherungsgesellschaft zusammenarbeitet, um die für die Genehmigung von Operationen oder Behandlungen erforderlichen Kriterien zu bewerten.
Inanspruchnahmeprüfungen dienen dazu, die Versorgung jedes Patienten vor, während und nach Eingriffen zu bewerten, um sicherzustellen, dass er während seines gesamten Krankenhausaufenthalts eine angemessene Versorgung erhält. Einige UR-Krankenschwestern beaufsichtigen möglicherweise die Entlassung von Patienten und spielen eine Rolle bei der Entwicklung von postoperativen Pflegeplänen, dem sogenannten Fallmanagement. Die Ziele der Nutzungsüberprüfung sind:
Kostenreduzierung
Effizienz erhöhen
Sorgen Sie für angemessene Pflege
Holen Sie sich eine Versicherungsgenehmigung
Was ist der Nutzungsüberprüfungsprozess?
Je nachdem, wer der Versicherer ist, folgt der Inanspruchnahmeprüfungsprozess bestimmten Kriterien, um die angemessene Pflege zu bestimmen. Einige Krankenhäuser und Versicherungsunternehmen verwenden möglicherweise evidenzbasierte Screening-Tools, die die Patientenversorgung leiten und Empfehlungen und Protokolle zur Validierung bereitstellen. Neben dem UR-Prozess beeinflussen auch die Meinungen und Empfehlungen angesehener Ärzte die endgültige Entscheidung über die Zulassung einer Behandlung. Die Nutzungsübersicht umfasst:
Vierstufiger Prozess
Wenn ein Patient für die stationäre Behandlung beurteilt wird, beginnen die UR-Pflegekräfte mit der Überprüfung des Zustands und der Prognose des Patienten. So funktioniert der UR-Prozess in vier Schritten:
Die Krankenschwester des UR-Krankenhauses beurteilt den Patienten und gibt Empfehlungen ab oder bittet um Genehmigung.
Die Krankenschwester des UR-Krankenhauses berät sich mit der UR-Versicherungskrankenschwester.
Wenn Pflegekräfte anderer Meinung sind, treffen sich Ärzte (oder Arztberater) in einem Peer-to-Peer-Format, um eine Vorgehensweise festzulegen.
Wenn die Versicherungsgesellschaft die Klage ablehnt, legt das Krankenhaus mit Zustimmung seines Patienten Berufung gegen die Entscheidung ein.
Überprüfungsplan
Während der gesamten Behandlung eines Patienten werden Inanspruchnahmeprüfungen durchgeführt, einschließlich der Einholung einer Genehmigung vor der Planung eines Eingriffs. Überprüfungen erfolgen in den folgenden drei Phasen:
Prospektiv: In diesem Stadium bittet der Patient um die Genehmigung, sich auf die Behandlung vorzubereiten. Beispielsweise plant ein Patient eine elektive Operation, und der RM-Prozess bestimmt den Behandlungsverlauf, einschließlich der Krankengeschichte, des Personalbedarfs, der Zimmernutzung und -dauer im Krankenhaus, der verwendeten Technologien und Verfahren sowie der damit verbundenen Kosten.
Parallel dazu werden während der Behandlung Untersuchungen zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit durchgeführt. Dazu kann die Entscheidung gehören, Patienten in geeignete Abteilungen oder Einrichtungen zu verlegen, um dort eine qualitativ hochwertige und kostengünstige Versorgung zu erhalten.
Retrospektive: Dieser Review bewertet postoperative Behandlungspläne, einschließlich der ambulanten Behandlung. Es dient auch dazu, die erbrachte Pflege zu überprüfen, um die medizinische Notwendigkeit in der Vergangenheit festzustellen.
Warum wird das Nutzungsüberprüfungsverfahren eingesetzt?
Der UR-Prozess dient dazu, die Krankenhausdienstleistungen zu verbessern, die medizinische Notwendigkeit zu ermitteln und die Pflegekosten zu verwalten. Nachfolgend finden Sie eine Liste der Hauptgründe, warum der UR-Prozess auftritt:
Vermeiden Sie Anspruchsablehnungen: Durch die Inanspruchnahmeprüfung wird sichergestellt, dass Versicherungsunternehmen die Patientenversorgung gemäß dem Versicherungsplan des Patienten und den Kriterien des Anbieters genehmigen. Die Diskussion der Pflegepraktiken, der Krankengeschichte sowie der gegenwärtigen und zukünftigen Bedürfnisse des Patienten lässt Raum für alternative Lösungen, um sicherzustellen, dass der Patient die Pflege erhält, die er benötigt.
Angemessene Pflege bieten: Der Überprüfungsprozess konzentriert sich auf einen effektiven Ansatz für die Gesundheitsversorgung, damit Patienten die bestmögliche und angemessene Pflege erhalten. Versicherungsunternehmen möchten, dass sich die Patienten bessern, und arbeiten daran, sie mit Sorgfalt und Rücksichtnahme durch die Behandlungsphasen zu führen. Ziel der Überprüfung ist es, eine wirksame Versorgung in einem Umfeld zu gewährleisten, das dem Patienten am besten dient.
Kosten minimieren. Als Reaktion auf steigende Gesundheitskosten kann eine Nutzungsanalyse dabei helfen, unnötige Kosten zu identifizieren oder kostengünstige Alternativen vorzuschlagen. Gutachter bewerten beispielsweise oft, ob ein Patient eine Intensivpflege benötigt oder ob er oder sie stattdessen auf die Traumastation gehen könnte. Bewertungen können ergeben, dass die Teilnahme an Physiotherapie dreimal pro Woche die gleiche Verbesserungserwartung mit sich bringt wie die Teilnahme an fünf Tagen pro Woche.
Bestätigen Sie die Versicherungszusage: Wenn sich ein Patient einer umfassenden Behandlung unterzieht oder eine lange Genesung erwartet, ist es wichtig zu wissen, ob die Versicherung einen Teil oder die gesamten Kosten übernimmt. Patienten können sich auf die Selbstversorgung vorbereiten, wenn sie sich ihrer Verantwortung bewusst sind und darauf vertrauen können, dass ihre Versicherungsgesellschaft ihre Anforderungen erfüllt.
Karriere in der Nutzungsüberprüfung
Nachfolgend finden Sie eine Auflistung der Berufe im Nutzungsmanagement:
Krankenhaus, deine Krankenschwester
Eine Notfallschwester in einem Krankenhaus beurteilt den Zustand und den Behandlungsplan eines Patienten in allen Phasen der Behandlung. Diese Position erfordert Kenntnisse über Versicherungsgrundsätze und ein Verständnis für Gesundheitsprozesse sowie den Einsatz von analytischem Denken, um Urteile zu fällen und Probleme zu lösen. Sie identifizieren Bereiche, die zusätzliche Informationen erfordern, und halten die Patienten während des gesamten Überprüfungsprozesses auf dem Laufenden. Die Stelle steht examinierten Krankenpflegern offen, erfordert jedoch möglicherweise Erfahrung im Fallmanagement oder eine Zertifizierung.
UR-Physiotherapeut
Ein Physiotherapeut zur Nutzungsüberprüfung führt eine Vorabgenehmigung für Physiotherapie durch, einschließlich muskuloskelettaler Eingriffe. Sie können mit Gesundheitsteams zusammenarbeiten, um hochwertige Physiotherapie, Ergotherapie oder Sprachtherapie anzubieten. Sie führen klinische Untersuchungen durch und stellen die medizinische Notwendigkeit fest. Diese Stelle steht Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden mit einer aktuellen, sauberen Lizenz in ihrem Bundesstaat offen. Die Stelle erfordert möglicherweise klinische Erfahrung im ambulanten oder Krankenhausbereich sowie vorherige Zulassungserfahrung.
Versicherungskrankenschwester UR
Die UR-Krankenversicherungsschwester prüft vorherige Genehmigungsanfragen. Dazu gehören Diagnoseleistungen, ambulante Behandlungen und andere medizinische oder verhaltenstherapeutische Leistungen. Sie genehmigen Krankenhausaufenthalte oder Eingriffe nach Kriterien und arbeiten mit dem Pflegepersonal des UR-Krankenhauses zusammen, um Behandlungen zu genehmigen oder Lösungen vorzuschlagen. Die Stelle steht examinierten Krankenpflegern mit Erfahrung im Nutzungsmanagement und klinischer Pflege offen. Die Dauer der erforderlichen Berufserfahrung kann je nach Arbeitgeber variieren.
Koordinator der Nutzungsüberprüfung
Die Koordinatoren sind für die Zertifizierung und Rezertifizierung der Versicherungsleistungen zuständig. Sie verfügen häufig über ein umfassendes Verständnis der Patientenbedürfnisse und Versicherungsanforderungen und stellen die Verbindung zu allen beteiligten Teams her. Für Koordinatorpositionen ist in der Regel ein höherer Abschluss erforderlich, obwohl einige Arbeitgeber möglicherweise einen Bachelor-Abschluss mit ausreichender Erfahrung akzeptieren. Dies erfordert möglicherweise zwei oder mehr Jahre Erfahrung in den Bereichen Managed Care, Behandlungsplanung, Nutzungsmanagement oder Fallmanagement.
Beauftragter für Nutzungsmanagement
Der Spezialist für Nutzungsmanagement überprüft die klinischen Informationen des Patienten, um die medizinische Notwendigkeit festzustellen. Sie arbeiten oft mit Gesundheitsteams zusammen, um die Entlassungsplanung zu koordinieren und genaue Aufzeichnungen im medizinischen Managementsystem zu führen. Sie können auch Aktualisierungen für die Utilization Management (UM)-Gruppe bereitstellen. Die Stelle ist offen für examinierte Krankenpfleger mit Erfahrung oder Zertifizierung im Krankenversicherungsmanagement.
Beratender Arzt
Die Stelle als Arztberater steht staatlich geprüften Ärzten mit uneingeschränkter Zulassung und ohne negative Konsequenzen wie Fehlverhalten oder Verweise offen. Der beratende Arzt arbeitet mit Teams zusammen, um Schadensfälle in den Bereichen Gesundheitsversorgung, Arbeitnehmerentschädigung und Kfz-Haftpflicht zu bearbeiten. Die Position erfordert möglicherweise medizinische Fachgebiete in Neurologie, Orthopädie oder Schmerzmedizin.