Улучшение клинической документации: что вам нужно знать

13 мая 2021 г.

Больницам и врачам нужны точные информационные системы, чтобы обеспечить наилучший уход и последующее наблюдение за своими пациентами. Улучшение клинической документации (CDI) — это процесс улучшения документации и кодирования требований о возмещении расходов, в котором участвуют несколько специалистов и членов медицинского персонала. Если вы работаете в сфере здравоохранения, вам может быть полезно узнать больше о CDI. В этой статье мы обсудим, что такое план улучшения клинической документации, кто в нем участвует, его элементы и преимущества.

Что такое улучшение клинической документации?

Улучшение клинической документации — это процесс улучшения медицинских записей для установления точных компенсаций, более качественных данных и лучших результатов лечения пациентов. Он обеспечивает доступность, точность и удобочитаемость информации о пациентах, а также правильные заказы, диагнозы и уход за пациентами. Успешная программа улучшения клинической документации обеспечивает точное клиническое состояние каждого пациента. Этот статус означает:

• Закодированные данные, используемые для общественного здравоохранения

• Табель успеваемости врачей

• Отслеживание заболеваний

• Медицинское исследование

• Отчет о качестве

CDI имеет важное значение для достижения самых высоких стандартов ухода за пациентами. Поэтому поставщики медицинских услуг и регулирующие органы признают важность инвестиций в качественную клиническую документацию.

Программы CDI начались, когда медицинские учреждения начали использовать систему возмещения расходов по группам, связанным с диагнозом (DRG). Хотя этот процесс начался в больницах, все больше врачей признают его важность и применяют во всех видах практики. CDI помогает больницам и врачам предоставлять дополнительную информацию для поддержки кодов Международной классификации болезней (МКБ) и улучшения сбора данных и возмещения больничных расходов. CDI делает медицинские записи более организованными, полными, точными и последовательными.

Что такое план улучшения клинической документации?

План улучшения клинической документации представляет собой междисциплинарную комплексную работу в масштабах всей больницы, направленную на включение надлежащей терминологии при описании состояния пациента, чтобы она переводилась в правильные коды. В программе CDI участвует команда медицинских работников, которая подтверждает точность медицинской документации, обеспечивая правильность диагноза, лечение, которое пациенты получают в связи с их состоянием, и качество этого ухода.

Кто использует программы улучшения клинической документации?

Специалисты по клинической документации (CDS), кодировщики стационарных пациентов и клиницисты используют программы CDI. Вот их роли в плане CDI:

Клиницисты

Клиницисты, участвующие в CDI, могут включать лицензированных медицинских работников, таких как доктора медицины (MD), практикующие медсестры, медсестры-анестезиологи, врачи ортопедической медицины (DPM), врачи остеопатической медицины (DO), фельдшеры, резиденты и другие. Другие медицинские работники группы CDI включают в себя уход за ранами, сотрудников лаборатории или специалистов по уходу. Клиницисты знакомы с пациентом и условиями, которые они лечат, поэтому их вклад имеет решающее значение для ИКД. Их документация влияет на каждый последующий шаг.

Специалисты по клинической документации

Специалисты по клинической документации просматривают медицинские записи и собирают полезную клиническую информацию, пока пациенты находятся в больнице. Они обращаются к клиницистам за разъяснениями или дополнительной документацией, чтобы убедиться, что они присваивают правильные коды записям пациентов. Большинство запросов CDS делается лично, чтобы обеспечить точную и эффективную связь. Они также обучают клиницистов, выступая с презентациями на конференциях и встречах медицинского персонала. CDS обменивается информацией со стационарным кодировщиком, который переводит документацию врача в коды. CDS обычно отчитываются перед сестринским отделением.

Стационарные кодеры

Стационарные кодировщики следят за тем, чтобы медицинские коды отражали состояние пациента. Они проходят обучение диагностическим критериям и клинической терминологии, с которыми сталкиваются в процессе CDI. Они учатся улучшать руководящие принципы кодирования, последовательность и выбор кода. Кодировщики обычно подчиняются главному врачу больницы.

Элементы плана улучшения клинической документации

Три компонента, которые организация должна включить в программу улучшения клинической документации на раннем этапе, включают:

Вклад врачей

План CDI включает врачей и их вклад. Этот шаг гарантирует, что план CDI ориентирован на пациента. Чтобы нанять ведущего врача, команда CDI должна выбрать того, кто:

• хороший коммуникатор

• Увлечен клинической документацией

• Обладает лидерскими качествами

Врач проходит обучение и подготовку по документации либо у консультанта, либо в рамках образовательной программы, чтобы он мог зарекомендовать себя в качестве эксперта CDI в больнице. Участие клинициста в CDI состоит из трех частей: информированность, компетентность и совместная подробная документация запросов.

Лидеры CDI

Руководители CDI сертифицированы Американской ассоциацией управления медицинской информацией. Успешные руководители CDI обычно имеют опыт работы в области фармацевтики, ухода за больными или управления медицинской информацией. Они понимают специфические для плательщика, федеральные и государственные требования к кодированию, отчетности и документации. Специалисты CDI осведомлены обо всех элементах высококачественной клинической документации, поэтому их команда может точно описать состояние пациента во всех медицинских учреждениях.

Информация о качестве

Заинтересованные стороны пересматривают политики и процедуры CDI, и сотрудники программы ежегодно их подписывают. Команда CDI также гарантирует, что их клиническая документация:

• Надежный

• Последовательный

• Прозрачный

• Разборчиво

• Полный

• своевременный

• Точный

Преимущества улучшения клинической документации

Вот преимущества планов CDI:

Снижение отказов в возмещении

Эффективная программа CDI помогает снизить количество отказов в возмещении расходов и улучшить процесс обжалования благодаря лучшей клинической документации. Это способствует правильному описанию клинического состояния пациента, которое преобразуется в точный код, необходимый для возмещения расходов.

Увеличение дохода

Больницы, которые наладили улучшение клинической документации, обычно видят, что их доходы и требования возмещения увеличиваются. Внедрение CDI также оптимизирует использование больницами ценных специалистов.

Улучшенные медицинские записи

С клинической точки зрения основными преимуществами CDI являются более значимые данные и информация о пациентах, а также более полезные медицинские записи. Он обеспечивает точное описание состояния здоровья и создает электронные документы для каждого этапа лечения и обслуживания пациента.

Повышенный индекс потребительских цен

В больницах, внедряющих CDI, обычно наблюдается увеличение индекса состава случаев (CMI), который является показателем эффективности работы больницы. Он представляет средние групповые показатели, связанные с диагнозом, для больницы с использованием следующей формулы: веса DRG для всех выписок из Medicare, разделенные на общее количество выписок.

Увеличено время для пациентов

Административные задачи и ввод данных могут привести к тому, что врачи будут проводить меньше времени со своими пациентами. CDI включает инструменты рабочего процесса, которые улучшают качество документации. Это также позволяет лицам, осуществляющим уход, уделять больше времени общению с пациентами и уходу за ними, поскольку они могут создавать карты пациентов за меньшее время.

Повышенная точность

Более совершенные процедуры и инструменты документирования повышают точность стационарного лечения. Надлежащий уход может повысить репутацию медицинского учреждения и спасти жизни. CDI увеличивает показатель успеха больницы.

Улучшенный уход за пациентами

CDI предоставляет точную информацию каждому члену текущей и будущей бригады по уходу за пациентом. Четкая информация о диагнозе и лечении человека может привести к улучшению клинической помощи. CDI также включает в себя инструменты и рекомендации, которые гарантируют, что забота о пациенте является приоритетом.