SOAPIE-Diagramm für eine zuverlässigere Dokumentation der Patientenversorgung • BUOM
Die Dokumentation ist ein entscheidender Aspekt der Patientenversorgung, da sie Gesundheitsdienstleistern wichtige Informationen über den früheren und aktuellen Gesundheitszustand des Patienten liefert. Die Erstellung optimaler Patientenakten mit relevanten Details erfordert Fachwissen und Übung. Eine standardisierte Dokumentationsstruktur wie SOAPIE-Diagramme kann Gesundheitsdienstleistern dabei helfen, detaillierte, organisierte Fortschrittsnotizen zu erstellen, die eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung unterstützen. In diesem Artikel erklären wir die SOAPIE-Methode, gehen die Schritte zum Erstellen von SOAPIE-Diagrammen durch und geben Tipps zum Erstellen hochwertiger SOAPIE-Notizen.
Was sind SOAPIE-Diagramme?
SOAPIE-Diagramme bieten einen umfassenden Rahmen zum Sammeln und Organisieren von Patienteninformationen hinsichtlich Patientenerfahrung und technischen Details der Behandlung. Der Begriff SOAPIE ist ein Akronym, das jeden Abschnitt des Diagramms beschreibt:
subjektiv
Ziel
Bewertung
Planen
Implementierung
Bewertung
Die Abschnitte des SOAPIE-Diagramms untersuchen verschiedene Perspektiven und Arten von Informationen, die sich auf die Patientenversorgung auswirken oder zusätzlichen Kontext für zukünftige Gesundheitsdienstleister bieten können. Da SOAPIE-Notizen sowohl qualitative als auch quantitative Informationen über die Behandlung eines Patienten sammeln, können Sie sie verwenden, um bei jedem Besuch detaillierte Aufzeichnungen über den Fortschritt eines Patienten zu erstellen.
SOAPIE-Notizen werden von vielen Angehörigen der Gesundheitsberufe verfasst, darunter Ärzte, Berater für psychische Gesundheit, Physiotherapeuten und Krankenschwestern. Gesundheitsdienstleister können SOAPIE-Aufzeichnungen anderer Spezialisten einsehen, um Einblicke in neue Patienten zu gewinnen und sicherzustellen, dass sie zusammenarbeiten, um gemeinsame Genesungsziele für Patienten zu erreichen. Während viele medizinische Fachkräfte SOAPIE-Diagramme verwenden, ist dies aufgrund ihrer häufigen und kontinuierlichen Interaktion mit Patienten besonders wichtig für Krankenpfleger.
Wann sollten SOAPIE-Diagramme verwendet werden?
Sie können SOAPIE-Diagramme verwenden, um jede Interaktion mit Patienten oder ihren Familien aufzuzeichnen, von der ersten Konsultation bis hin zu stationären Eingriffen. SOAPIE-Diagramme sind besonders nützlich, wenn Sie mit Patienten arbeiten, die regelmäßig andere Gesundheitsdienstleister aufsuchen, da Ihre SOAPIE-Notizen eine spezifische Dokumentation aller wichtigen Details der Pflege bieten. Normalerweise füllen Sie SOAPIE-Notizen unmittelbar nach Ihrem Patientenkontakt aus, um eine genaue Erinnerung an die Interaktion zu bewahren. Bevor Sie das SOAPIE-Format für Patientenakten verwenden, erkundigen Sie sich bei Ihrem Arbeitgeber nach dessen standardmäßigen Diagrammerstellungspraktiken.
So schreiben Sie eine SOAPIE-Notiz
Mithilfe von SOAPIE können Sie klare, detaillierte, nützliche und leicht verständliche Fortschrittsnotizen erstellen. Befolgen Sie diese Schritte, um Ihre SOAPIE-Notizen zu strukturieren und jede Komponente der Patientenversorgung zu dokumentieren:
1. Fassen Sie subjektive Informationen zusammen
Notieren Sie subjektive Informationen über die Erfahrungen des Patienten im ersten Abschnitt der SOAPIE-Notiz. Subjektive Daten umfassen alles, was Ihnen der Patient oder die Familie sagt, einschließlich Schmerzniveau, Symptome, Familienanamnese, Gefühle oder Sorgen. Möglicherweise möchten Sie auch Ihre persönlichen Beobachtungen zum Verhalten des Patienten einbeziehen, beispielsweise seinen Tonfall oder seine Körpersprache. Das Sammeln subjektiver Daten kann es einfacher machen, zu verstehen, was ein Patient über seine Behandlung denkt, oder situative Faktoren zu verstehen, die seine Gesundheit und Behandlung beeinflussen.
2. Listen Sie objektive Daten auf
Nutzen Sie dann den Abschnitt „Ziele“, um sachliche Informationen über die Gesundheit des Patienten weiterzugeben. Dazu gehören Vitalfunktionen, Testergebnisse, Medikamente und Beobachtungen. Notieren Sie Ihre Beobachtungen zu den Symptomen des Patienten im objektiven Abschnitt, um zusätzlichen Kontext für die subjektiven Daten im ersten Abschnitt bereitzustellen. Sie könnten beispielsweise schreiben, dass der Patient im subjektiven Abschnitt über juckende Haut klagt, und dann erklären, dass Sie im objektiven Abschnitt einen holprigen roten Ausschlag sehen.
3. Beurteilen Sie den Patienten
Beschreiben Sie während der Beurteilungsphase Ihre Schlussfolgerung zur Diagnose des Patienten. Einige Organisationen bezeichnen diesen Abschnitt auch als Analysephase. Nutzen Sie subjektive und objektive Informationen, um eine logische Schlussfolgerung über die Ursache ihrer Symptome zu ziehen. Wenn es mehrere mögliche Diagnosen gibt, listen Sie jede auf und erklären Sie, warum sie auf den Patienten zutreffen könnte.
4. Skizzieren Sie einen Behandlungsplan
Verwenden Sie den Planabschnitt, um Ihre Strategie zur Behandlung des Zustands des Patienten zu beschreiben. Schreiben Sie die Symptome auf, die Sie behandeln möchten, die Behandlungsziele des Patienten und Ihre Vorschläge für die zukünftige Behandlung. Der Pflegeplan kann Änderungen des Lebensstils, Medikamente, Überweisungen oder zusätzliche Tests erläutern, um mehr über die Diagnose des Patienten zu erfahren. Beschreiben Sie den Zeitplan oder die Frist für den Abschluss jeder Behandlungsphase.
5. Beschreiben Sie medizinische Eingriffe
Im Abschnitt „Implementierung oder Intervention“ werden die Maßnahmen erläutert, die Sie ergriffen haben, um die Gesundheit des Patienten zu unterstützen. Der Implementierungsabschnitt kann dieselben Details wie der Planabschnitt enthalten, wenn Sie Ihre ursprüngliche Strategie genau befolgt haben, oder andere Maßnahmen beschreiben, wenn Sie den Plan geändert haben, um den sich ändernden Patientenbedürfnissen gerecht zu werden. Erläutern Sie ggf., warum Sie sich für andere Maßnahmen als im ursprünglichen Plan entschieden haben. Wenn Sie bei der Behandlung mit anderen Gesundheitsdienstleistern zusammenarbeiten, erklären Sie, wer die einzelnen Schritte durchgeführt hat und wann die Interaktion stattgefunden hat.
6. Bewerten Sie eine Interaktion
Nutzen Sie abschließend den Bewertungsschritt, um die Ergebnisse Ihrer medizinischen Eingriffe zu beschreiben. Beschreiben Sie, wie sich jede Aktion auf den Patienten ausgewirkt oder seine Symptome verändert hat. Nutzen Sie Testergebnisse und professionelle Beobachtungen, um diese Ergebnisse zu belegen. Erklären Sie, welche Teile des Pflegeplans zu positiven Ergebnissen geführt haben, listen Sie dann alle unwirksamen Behandlungen auf und schlagen Sie alternative Interventionen vor, die Sie beim nächsten Besuch in Betracht ziehen sollten.
SOAPIE-Charting-Tipps
Nutzen Sie diese Tipps, um die Qualität Ihrer SOAPIE-Notizen bei der Arbeit mit Patienten zu verbessern:
Überprüfen Sie die identifizierenden Informationen in jedem Diagramm, um sicherzustellen, dass Sie die richtige Datei aktualisieren.
Stellen Sie bei der Kommunikation mit Patienten weitere Fragen, um detaillierte Informationen zu erhalten.
Machen Sie sich während des Meetings kurze Notizen, damit Sie später eine detaillierte SOAPIE-Gliederung erstellen können.
Fügen Sie jeder SOAPIE-Notiz Datum und Uhrzeit hinzu, um die Kontinuität der Patientenakten sicherzustellen.
Verwenden Sie eine neutrale Sprache, um die Professionalität zu wahren und Annahmen zu vermeiden.
Geben Sie alle relevanten Details Ihrer Interaktion an.
Schreiben Sie SOAPIE-Notizen nur über Ihre persönlichen Interaktionen mit Patienten.
Schreiben Sie in regelmäßigen Abständen ordentliche, gut lesbare Notizen, um die Lesbarkeit zu verbessern.
Wenn Sie über mehr als eine Person sprechen, z. B. über einen Patienten und seinen Betreuer, machen Sie sich klar, auf wen sich die jeweilige Aussage bezieht.
Verwenden Sie Abkürzungen oder Kurzschriften nur dann, wenn sie in Ihrer Organisation Standard sind.
Machen Sie neue Notizen oder fügen Sie Ergänzungen hinzu, um Patientenakten zu aktualisieren, anstatt vorherige Diagramme zu ändern.